DICHIARAZIONE DI COPIA CONFORME ALL’ORIGINALE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' 
(ARTT.19, 38, 47 E 48 DEL D.P.R. 28.12.2000 N.445)

Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………..
Nato/a  ……………………………………………………...……… il ………………………………
Residente in …………………………………………………...………………………………………
Via………………………………………………………………………...N .………………………..
Codice fiscale     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Per i fini di cui agli articoli 38, 47 e 48 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445,  consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art. 76 della stessa legge e consapevole del fatto che , in caso di dichiarazioni mendaci, l'art.75 della predetta legge  prevede la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere,

DICHIARO

che la copia del… ………………………………………………………………...……
………………………………………………………………………………………….
allegata alla presente dichiarazione, è conforme all’originale.

DICHIARO
infine di essere informato/a ai sensi dell'art. 13 del d.lgs 196/2003 (codice privacy):
 -	che  i dati sopra riportati vengono trattati  esclusivamente ai fini del procedimento per i quali sono richiesti, inclusa la verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate;
 -	che i dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento e  ai soggetti che hanno diritto a richiedere  l’accesso ai sensi  della  legge 241/90 e delle altre normative di settore; 
 -	che i dati verranno trattati  utilizzando  mezzi informatici e/o cartacei;
 -	di poter esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice sulla privacy, rivolgendosi al responsabile del servizio al quale è diretta la presente dichiarazione.

Crespina Lorenzana, lì………………  firma del dichiarante..............................................................                                                                                                                                              

Firma dell’impiegato ricevente ………………………………………
(solo nel caso che la dichiarazione  sia presentata direttamente al dipendente addetto)

Informazioni per l’utente	
Si ricorda che:
•	la presente dichiarazione è esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445;
•	ai sensi dell’art.  38 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto oppure sottoscritta e inviata unitamente alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante all’ufficio competente via fax oppure tramite un incaricato oppure a mezzo posta.